Služby - Molekulární genetika

Odhaduje se, že přibližně 5-10% karcinomů prsu je podmíněno rodinnou genetickou zátěží. Termín hereditární karcinom (HK) se upřednostňuje; familiární výskyt tumoru ještě nemusí mít reálný vrozený genetický podklad.

Za vznik HK prsu jsou zodpovědné vysoce penetrantní, patogenní mutace genů, které jsou za normálních okolností zodpovědné zejména za regulaci jednotlivých fází buněčného cyklu a opravných mechanizmů poškozené DNA. Ve svém důsledku vedou k nestabilitě genomu a kumulaci dalších genových alterací (např. fúzní onkogeny, inaktivace tumor supresorových genů, amplifikace regulátorů buněčné proliferace, apoptózy, lékové rezistence atd.). HK prsu může být navíc součástí syndromů sdruženého mnohočetného výskytu nádorů - např. Li-Fraumeni, Lynch, Fanconi anemie, familiární difúzní karcinom žaludku, Cowden syndrom atd.

Nejpočetnějším známým a dosud nejlépe prozkoumaným molekulárně genetickým substrátem HK prsu jsou mutace genů BRCA1/BRCA2, které jsou odpovědné asi za 15% všech případů. Jedná se o poměrně „velké“, tumor supresorové geny s autosomálně dominantním typem dědičnosti. Nositelky mutace genů BRCA1/BRCA2 mají vysoké celoživotní riziko vzniku časného karcinomu prsu a ovária (u BRCA1 přibližně 85 resp. 60%; u BRCA2 85 resp. 35%). Muže s vrozenou (germ-line) mutací BRCA1 provází častější výskyt karcinomu prostaty; mutace BCRA2 je spojena s rizikem vzniku mužského karcinomu prsu (celoživotně asi 40%). BRCA1/BRCA2 mutace je pak u obou pohlaví ve větší míře vázána též na vznik dalších nádorů jako např. melanomu, karcinomu hrtanu, jícnu, žaludku, střeva atd. Bohužel klinicky relevantní předpověď vzniku karcinomu u konkrétního nositele germ-line mutace není možná. I v rámci vysoce rizikové rodiny se specifickou mutací BRCA1/BRCA2 genu existují jedinci, kteří během života nádorem neonemocní. Potomci osob s vrozenou mutací BRCA1/BRCA2 mají 50% šanci vadný gen zdědit. Jsou-li nositeli oba rodiče, je teoreticky možný přenos obou patogenních mutací.

Klinicky se jedná o karcinomy prsu i ovaria/tuby, které se typicky manifestují před 50. resp. 40. rokem života a jsou často bilaterální resp. mnohočetné. Variabilní orgánové nádorové multiplicity nejsou vzácností. Ve srovnání s odpovídajícími kontrolami (věk, stage) je zřejmé, že se prognosticky ani biologicky od sporadických karcinomů výrazněji neliší. U BRCA1 pozitivních karcinomů naprosto převažují charakteristické, triple negativní, basal-like nádory; histotyp BRCA2 pozitivních karcinomů je naprosto nespecifický. Dominující morfologií ovariálních/tubálních lézí je high-grade serózní karcinom.

Demografické údaje potvrzují nezanedbatelnou etnickou projekci; prevalence BCRA1/2 mutací je evidentní u Aškenazi židů a též některé konkrétní mutace jsou populačně vázané - např. BRCA1 u Dánů či BRCA2 na Islandu.

Z klinického pohledu jsou zásadní především dva aspekty: racionální a efektivní detekce potenciálních nositelů BRCA1/2 mutace a návazná profylakticko-preventivní opatření a dispenzarizace pozitivních jedinců.

Selekce podezřelých jedinců ke genetickému testování se řídí místně odlišnými algoritmy; ekonomické faktory v kontextu s hledisky eticko-sociálními nemusí být prioritou. Nejobecnější kriteria výběru probandů jsou následující:

1. časný (pod 50 let věku) vznik karcinomu prsu/ovaria/tuby (triple negativní basal-like karcinom prsu v kterémkoliv věku ??)
2. bilaterální karcinom prsu nebo duplicitní karcinom prsu a ovaria/tuby v kterémkoliv věku
3. rodinná anamnéza karcinomu prsu/ovaria/tuby s autozomálně dominantními rysy dědičnosti
4. rodinná anamnéza karcinomu prsu u mužů
5. synchronní/metachronní nádorové multiplicity, zejména u mladších jedinců

Péče o osoby BRCA1/2 pozitivní spočívá v celoživotní dispenzarizaci, prevenci primární manifestace nádoru a možnosti cíleného genetického skríningu v rodině.

Sledování jedinců spočívá v pravidelném půlročním radiologickém vyšetření prsů (mastogram, sonografie, MRI) a ovárii/adnex (transvaginální sonografie) společně s monitoringem sérového Ca125 a Ca19-9. Prevence zahrnuje jednak možnost profylaktické mastektomie či adnexetomie se zvážením individuálních věkových a reprodukčních hledisek; chirurgická intervence snižuje míru rizika vzniku karcinomu až na 95%. Chemoprevence využívá hormonální manipulaci s antiestrogeny (Tamoxifen, Raloxifen) nebo LHRH analoga (goserelin).

Strategie vlastního genetického vyšetření se rozhoduje v genetické poradně, kam jsou osoby s manifestním karcinomem či jejich rodinní příslušníci odkazováni většinou onkologem. Výběr detekční metody se odvíjí od různých faktorů – např. etnických, osobní i rodinné onkologické anamnézy (lokalizace a typ karcinomu), de novo záchyt mutace či genealogická depistáž atd. Např. u populace Aškenazi židů se primárně vyšetřují 3 pro toto etnikum specifické (prevalentní) mutace. Naopak při prvotním záchytu mutace u suspektního jedince se provádí sekvenční analýza prakticky celého genu BRCA1/2; u rodinných příslušníků pozitivního probanda je záchyt cílen již na konkrétní germ-line „familiární mutaci“. Prevalence BRCA1 a BRCA2 mutací v běžné populaci je přibližně 1:500-1000 resp. 1-2: 1000. Geny BRCA1/2 jsou poměrně rozměrné a tvoří je 24 resp. 27 exonů. U obou bylo dosud zjištěno přibližně 800 mutací, včetně 5 rozsáhlých specifických genových přeskupení u BRCA1. Zdaleka ne všechny alterace jsou patogenní, odhaduje se, že asi polovina z nich jsou jen určitou formou polymorfismu bez rizika vzniku karcinomu či zatím nejasného klinického významu. U probanda s nalezenou, dosud nepopsanou mutací, je vhodné prověřit příbuzenstvo a pokusit se zjistit její možný patogenní potenciál. Negativní výsledek BRCA1/2 sekvenční analýzy je potřeba interpretovat opatrně; neznamená automaticky, že familiární výskyt malignity nemá dědičný genetický substrát (dosud nepoznaný?!). Důvodem může být např. senzitivita použité testovací metodiky nebo alterace jiného (nevyšetřovaného) „susceptibilního“ genu.

Genetické poradenství a vlastní testování se řídí přesnými definovanými pravidly, která zohledňují medicínské, eticko-morální, psychosociální i právní aspekty. Vyšetřovat je možno osoby od 18 let věku.

Oddělení genetiky naší laboratoře nabízí rutinní vyšetřování mutací genů BRCA1/2, které jsou nejčastějším známým genetickým podkladem hereditárního karcinomu prsu (až 16% všech dědičných nádorů prsu). Porucha genů BRCA1/2 je dále kombinována s častým výskytem karcinomu ovaria/tuby; oba typy nádorů se mohou vyskytovat společně a objevují se typicky v mladší populaci (pod 50 resp. 40 let věku). U nositelů (především ženy) mutace BRCA1/2 genu je prokázané celoživotní riziko vzniku výše uvedených nádorů dosahující v 70-ti letech věku až 85% v karcinomu prsu a 65% u karcinomu ovaria. Chybný gen se dědí autozomálně dominantně, potomci mají 50% šanci mutaci od pozitivního rodiče získat.

Genetické vyšetření/testování indikuje (doporučuje) onkolog, resp. pracovník genetické poradny v níže uvedených případech:

6. časný (pod 50 let věku) vznik karcinomu prsu/ovaria/tuby (triple negativní basal-like karcinom prsu v kterémkoliv věku)
7. bilaterální karcinom prsu nebo duplicitní karcinom prsu a ovaria/tuby v kterémkoliv věku
8. rodinná anamnéza karcinomu prsu/ovaria/tuby s autozomálně dominantními rysy dědičnosti
9. rodinná anamnéza karcinomu prsu u mužů
10. synchronní/metachronní nádorové multiplicity, zejména u mladších jedinců
11. vybraní pokrevní příbuzní nositele BRCA1 mutace

Při zjištění vrozené patogenní mutace jsou osoby doživotně dispenzarizovány a je možno přijmout řadu preventivních opatření (pravidelný vyšetřovací režim prsů/vnitřního genitálu, profylaktická mastektomie/adnexectomie, chemoprevence atd)). Doporučen je genealogický průzkum.

V naší laboratoři provádíme plošnou mutační sekvenční analýzu genů BRCA1/2 (při prvotním záchytu u nemocného suspektního jedince) nebo cílenou detekci specifické germ-line mutace (příbuzní nositele, vybrané etnikum). Mutační analýza u osob starších 18 let se provádí z periferní krve (1 x 7ml do zkumavek s EDTA). Vyšetření je bezplatné.